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美国医疗责任保险制度困境的破解之道及其启示


发布时间:2014年9月1日 吕群蓉 点击次数:4129

[摘 要]:
美国现行医疗责任保险制度存在保费畸高、保险范围日益缩小、高危疾病经常被拒诊、防御性医疗普遍、历史经验费率评定数据的共享机制阙如、系统化预防机制存在“真空”地带等问题。为妥当解决医疗纠纷危机,美国理论界一直试图从制度和系统两个层面探讨医疗责任保险危机的解决之道,而各州政府也在总结经验教训的基础上,加大医疗和保险方面法律制度的改革力度,试图探索一套广泛、系统、相辅相成且协调一致的改革方案。当下,我国的医疗体制改革势必涉及医疗责任保险制度的构建,对此,可以借鉴美国医疗责任保险法律制度的运作经验并克服其不足,加强医疗机构内部管理、提升医疗技术水平,构建以历史经验费率评定制度和医疗系统内部医疗事故汇报制度为外化形式的医疗责任事故系统化预防机制、无过错补偿制度,推动建立适合我国国情的医疗责任保险法律制度,分散医疗风险和医疗责任风险,从而缓解甚至极大地消除医患纠纷,推动和谐社会的建设。
[关键词]:
美国医疗责任保险 无过错责任制 健康保险企业责任制 费率评定机制

    一、引言

    在我国医疗体制改革进程中,医疗风险一直存在,而医疗纠纷甚至暴力伤医事件则呈逐年递增的态势。[1]因此,基于对人的基本权利的保护和造福人民的考虑,国家应当就特定的医疗风险建立强制医疗责任保险制度或互助保险,[2]以降低个人可能承受的因医疗风险所致之不幸后果。[3]医疗责任保险制度必须建立有利于医疗事故通报的系统,[4]引入历史经验费率评定方法,[5]以利于医疗事故教训的总结,并据此评定保险费率,从而达到利用系统方法刺激医生提高医疗服务质量的目的,以克服在目前医疗责任保险制度下,防御性医疗普遍、保费畸高等缺陷。[6]有效运行的医疗责任保险制度应当是既能使医疗机构及医务人员愿意投保、保险机构愿意承保,又能推动医疗机构及医务人员提高医疗技术和服务质量、保险机构降低保费的制度。

    美国医疗责任保险是因应医患矛盾紧张、医疗风险高发而出现并获得发展的制度。美国医疗责任保险或医疗过失责任保险制度的主要目的包括两个方面:一是奖励医疗行为提供者的积极、有效行为;二是通过惩罚医疗行为提供者的过失行为而补偿受害患者。[7]虽然美国的医疗责任保险覆盖面广泛,各项制度的衔接配合也比较完善,但其在发展过程中还是历经多次危机,其经历的每次危机几乎都交织着侵权责任法律制度改革的呼声。可以说,美国医疗责任保险制度发展的进程就是与危机不断抗争以及要求侵权责任法不断改革的历程。当下,我国的改革进入了深水区,医疗体制的全面改革势在必行。有鉴于此,笔者拟对美国医疗责任保险制度在实践中的问题作以考察,并探究其破解之道,以期对我国医疗责任保险制度的建立有所裨益。

    二、美国医疗责任保险制度的实践问题考察

    美国医疗责任保险制度对和谐医患关系的构建、医疗行业的发展做出了重要贡献。但是不可否认,该项制度在实践过程中也存在诸多问题。具体表现如下:

    (一)保费畸高、保险范围日益缩小、高危疾病经常被拒诊

    自20世纪70年代以来,美国医疗责任保险的保费几乎是一路飙涨,令很多医生无法承受。这些医生要么选择从事其他科室的医疗工作或到其他州从业,要么选择退出医疗行业。[8]当很多医生选择退出医疗行业时,保险公司的承保范围也变得相对狭小,并且因为高额赔偿,[9]使得保险公司也不愿意承保那些高危险种,承保险种变得更为有限。保费畸高、保险范围缩小的必然结果是很多高危疾病被拒之于医疗治理的大门之外。

    (二)防御性医疗普遍
    防御性医疗是偏离正常医疗的一种医疗行为,其产生的主要原因是医疗责任追究机制的存在。医务人员害怕因医疗过失行为被追究法律责任,为了尽量降低风险,要么对患者采取过度医疗或提供不必要的医疗服务,要么拒绝对高危疾病患者进行治疗。[10]前者将引起医疗资源的浪费,后者将使急需得到治疗的患者得不到必要的医疗治理。防御性医疗在美国非常普遍。98%的从事高风险治疗的医生承认有过防御性医疗行为,很多医生承认他们提供过对患者来说是根本不必要的医疗服务。[11]美国医疗协会估计每年用于防御性医疗的开支在700-1260亿美元之间。[12]

    对于医生来说,防御性医疗是在美国以过错为责任基础的医疗责任保险体制下的最明智的选择,因为其不仅能减少损害发生的可能性(尽管低效),而且也能减少过失或损害赔偿的可能性,从而降低医生的医疗责任风险,同时过度医疗能够将风险和损害赔偿分散给更多的医生。在以过错为责任基础的法律制度模式之下,医务人员为了减少过错,将以规避高风险治疗程序和高危病人的方式达到规避医疗风险的目的,这是典型的防御性医疗。防御性医疗最终是以牺牲患者的利益为代价而降低医务人员的医疗风险,直接导致的是整个医疗行业的医疗服务质量下滑。在美国现有医疗责任保险制度下,只要法律和制度允许医生以牺牲他人利益为代价转移风险,那么他们这样做就是合情合理的。[13]

    (三)历史经验费率评定数据的共享机制阙如

    在医疗责任保险制度中,历史经验费率方法指的是“基于被保险人过去的医疗过失责任诉讼或医疗损害赔偿情况决定将来所缴纳保费的一种机制”。[14]历史经验费率评定的这种方法是以族群医疗经验作为依据的,由于每个族群面对的风险不一样,因此保险费率不同。例如,某些行业的从业人员较容易罹患某种疾病,年老族群的风险大于年轻族群。高风险族群使用医疗服务的比率较高,因此负担较高的保费。历史经验费率方法是根据被保险人过去的损失记录,对按分类法计算的费率加以增减,但当年的保险费率并不受当年经验的影响,而是以过去数年的平均损失来修订未来年份的保险费率。经验法的理论基础是:凡能影响将来的危险因素,必已影响过去的投保人的经验。[15]

    美国弗兰克·斯隆教授在1990年主持了一项关于历史经验费率评定方法的研究。该项研究表明,美国14家保险公司中的13家打算引入历史经验费率评定方法。然而,该项机制却因以下原因而未实现。(1)各保险公司不愿意共享其客户的历史信息,因此当一名因有过医疗过失责任诉讼或医疗损害赔偿记录的医生被加征保费时,其会选择立即转投其他保险公司而支付较少的保险费。(2)医生和医疗协会都强烈反对保险公司共享其历史记录。[16]结果,历史经验费率方法的实施范围大大缩小,只有不到1%的医生被加征保费,各种例外规定使得很多诉讼记录或损害赔偿记录的数据没有被录入历史经验费率评定数据库。总之,没有医生因为医疗过失责任诉讼或医疗损害赔偿而被双倍加征保费,保险费是由医生委员会决定,而不是由精算师确定,并且医生有权对加征的保费提出上诉。[17]

    但实际上,历史经验费率方法具有强大作用,其已经广泛应用于美国保险市场的众多领域。可以推断,历史经验费率方法在医疗责任保险市场也能发挥同样的作用。[18]尽管历史经验费率方法在改变医务人员的医疗行为方面还存在缺陷,但通过该项制度至少能将那些发生医疗过失频率非常高的医务人员排除在医疗责任保险制度之外,从而迫使该类医务人员改善其医疗行为,提高医疗技术。[19]

    (四)系统化预防机制存在“真空”地带

    美国医疗责任保险制度存在的另一个问题是没有一个系统的方法来提高医疗服务质量的动力和积极性。[20]只有在既定的医疗护理制度体系中监督和总结医生的医疗行为才能实现医疗责任保险制度的根本性变革。但是,现行医疗责任保险体系存在根本性的障碍,使得收集数据、从事研究非常困难。尽管这样的研究对国家而言具有重要意义,也将带来巨大利益,但对单个医生来说,费用太过高昂使其缺少行为的积极性。然而,这样的资料收集和研究,除了医生以外没有其他人能够胜任。而医生出于避免诉讼、维护声誉的考虑,不会如实地报告过失行为,[21]医务人员也会本能拒绝科研机构从自己处获得数据从事医学研究工作。而保险公司也因为各自为政而并不能掌握全部医疗责任保险的相关数据,从而使提高医疗技术水平的研究积极性缺乏应有的基础和动力。如果在此领域没有根本性的重大变革,要想取得研究成果只能寄希望于那些互助性质的自我保险机构或听天由命。[22]

    (五)医疗责任保险费存在交叉补贴的难题

    美国医疗责任保险制度存在健康投保人为患病投保人支付保费的问题。这个问题是指一方面相对健康的投保人因很少发生医疗责任保险事故而存在实际投保过多的问题,而另一方面患病频率高的投保人的医疗责任保险却支付不足。其结果是很多相对健康的年轻人因为当下的医疗责任保险制度存在的上述问题而放弃投保。而改革则是解决医疗责任保险制度存在投入与产出严重不均衡的社会问题的最好途径。[23]

    三、美国破解医疗责任保险制度困境的经验分析

    为妥当解决医疗责任保险制度存在的问题,美国理论界一直试图通过制度和系统两个层面的探讨来寻求解决之道,而各州政府则在总结经验教训的基础上,加大医疗和保险方面法律制度的改革力度,试图探索一套广泛、系统、相辅相成且协调一致的改革方案。[24]

    (一)从过错责任制向无过错责任制的转变

    通过多次的改革美国人终于意识到问题的本身不在于医疗责任保险制度和侵权法制度,而应当跳出这两个制度来探讨医疗责任保险制度。历次改革的重点都旨在降低保险费和减少医疗责任诉讼,而没有涉及更为实质的问题即“医疗质量的提高”和“医疗损害赔偿的分配”,而这两个问题恰恰是以过错为基础的侵权法的深层矛盾和内在困境所在。[25]基于此,有学者主张用无过错医疗责任修正甚至代替侵权法过错赔偿模式的改革方案。[26]无过错医疗责任主张责任的认定不再需要患者证明医生存在过失,只需存在医疗损害、损害的程度以及医疗行为与损害之间存在因果关系即可。[27]威勒教授认为无过错医疗责任具有三个优点:(1)关注每一个受到医疗事故损害的患者的利益,而非以往侧重于保护医疗机构及其医务人员和保险公司的利益。(2)在该体制下,损害赔偿金比现行制度中的损害赔偿金的比例更小。在现行制度下损害赔偿金的比例约为60%,而在无过错医疗责任制度下,损害赔偿金的比例只有约20%。通过运行成本的降低,从而达到改善对患者的赔偿。[28](3)该制度注重医疗质量的改善,包括引入经验费率评定方法,公开医疗差错信息,从制度上鼓励医疗机构和医务人员提高医疗质量,保障患者安全。[29]对于无过错医疗责任制度,很多学者持支持态度。例如,美国学者大卫·斯图尔特、托恩·布伦南认为,很多国家如丹麦、瑞典、新西兰等已经采用无过错医疗责任;同时,该制度因为经验费率评定方法的引入可以有效提高医疗质量,比现行体制具有更加强大的惩戒功效。[30]但是,也有学者认为,根据无过错医疗责任制度确定损害赔偿的范围十分困难,很多医疗行为对人体造成的损害并不一致,要确定统一的保险赔偿范围几乎不可能;同时,在美国已经开展无过错医疗责任制度的弗吉尼亚州,“其运行和花费简直就像是一个可怕的梦魇”。[31]

    (二)健康保险企业责任制

    面对种种方案的缺陷,有学者提出建立健康保险企业责任制来克服医疗责任保险制度的缺陷,主张由向患者提供医疗保险的健康保险人代替一般商业保险公司承担医生的医疗事故责任,以期借此消除医生所渴望的最小化医疗事故风险和保险人所追求的最少化保险费之间的几乎不可调和的矛盾。根据该制度,因医疗损害行为所致赔偿的负担将由对被保险人行为有控制能力的保险主体承担,以使防御性医疗得到缓解、交叉医疗补贴问题能被消除;经验费率评定方法的引入可提高医疗质量、保障患者安全。[32]具体而言:

    1.减少防御性医疗

    之所以实施防御性医疗,是因为医生可以借此降低因医疗责任事故而使名誉可能受损的几率,反正多余的医学检查费用无须自己支付。权衡利弊,防御性医疗使得医生站在了医疗责任保险人一方,安全不顾健康保险人的利益。通过引入健康保险企业责任制,由同一个机构负责健康保险和医疗事故保险(医疗责任保险),由同一个机构统筹风险和资金分配,能改善医疗责任保险的低效运行状态,即便不能根治防御性医疗,也能大幅度降低这种现象发生的几率。[33]

    2.提高医疗质量,减少医疗事故

    经验费率评定方法要求根据医生个人的行医记录和事故记录确定保险费,健康保险企业责任制通过引入经验费率评定方法,加强对医院和医务人员医疗行为的控制,促使医院改善管理,汇编内部医疗事故案例以供同行学习和吸取经验教训。据此,将极大减少那些经常发生的医疗事故,并将那些经常发生医疗事故的医生排除在健康保险企业责任制度之外。从而使医疗质量大大提高,有效保障患者的权益。[34]

    3.降低运行成本,扩大保险范围

    由于健康保险企业责任制由同一个机构负责健康保险和医疗事故保险,由同一个机构统筹风险和资金分配,因此医疗事故责任由唯一的保险人承担保险责任,而相关的诉讼费用也将大大降低。法律诉讼是美国处理医疗纠纷的传统方式,但众所周知,在美国诉讼耗时费力花钱且效率不高甚至低下。[35]据统计,在美国现行医疗责任保险制度下,诉讼成本约占整个事故纠纷费用的20%至30%,健康保险企业责任制简化了涉讼当事人,可大大降低诉讼运行成本。同时,健康保险企业责任制将使其覆盖范围实现最大化,有效分散保险人的医疗风险。[36]

    任何改革措施都并非万全之策,需要在实践中进一步检验和完善。面对当下医疗责任保险制度存在的问题及其引发的诸多社会矛盾,无论是医疗体制改革,还是法律政策和保险制度改革,均需作系统、深入的研究并权衡利弊。但非常明显的是,美国医疗责任保险制度改革的经验和教训,有助于正确认识我国的医疗责任保险法律制度,对我国医疗责任保险制度的改革具有重要的借鉴意义。[37]

    四、对我国的启示

    医疗责任保险制度发展至今,其核心价值已经由解决医患关系演变为保护患者的治疗安全、为医务人员创造宽松的医疗环境、推动医学的发展。[38]该制度在美国的运行一直备受争议,争议的焦点为:如何通过医疗责任保险制度实现患者的治疗安全和医学的发展以及医疗责任保险制度与侵权法的衔接问题。前一争议体现为如何实现系统化预防机制包括外部历史经验费率评定制度和医疗系统内部医疗事故汇报制度的有效构建和实施;[39]后一争议则体现为应否在医疗责任保险制度中引入无过错补偿制度。[40]这两项制度的配套完善是医疗责任保险制度有效、持续运作的保障。[41]

    我国医疗责任保险制度从1989年产生到现在已经历时20多年,但依然没有实现体系化、制度化、规模化运作。这其中的原因表面上固然是医疗责任保险制度本身的设计存在问题,[42]而深层次的原因则是医疗责任保险法律制度的核心配套制度即系统化预防机制和无过错补偿制度尚未构建。系统化预防机制和无过错补偿制度的缺乏影响了美国医疗责任保险制度健康发展,因此我国医疗责任保险法律制度要获得发展首先就须构建这两种保障医疗责任保险制度有效、持续运作的配套制度。具体而言:

    (一)建立医疗责任事故系统化预防机制

    以过错为责任基础的医疗责任保险制度体系存在的致命缺陷是其并不能有效减少过度医疗和降低保险费用。过度医疗问题的存在使患者甚至政府(因为其浪费了有限的医疗资源)对该制度极为不满,而高保费问题让医疗机构及其医务人员对该制度也充满了愤慨。[43]在美国,医患双方包括政府都期待对以过错为责任基础的医疗责任保险制度进行改革。医疗责任保险制度正因为此缺陷而推行受阻,也备受各方诟病。但这一缺陷的存在不是因为保险公司推行医疗责任保险制度不力造成的,而是社会多方合力造成了该制度的尴尬,其中历史经验费率评定制度阙如和医疗系统内部医疗事故汇报制度出现“真空”当属核心也是最主要的因素。

    历史经验费率评定制度和医疗系统内部医疗事故汇报制度其实是医务人员医疗过失案例数据在医疗系统外部和内部的两种表现形式,我国医疗责任保险制度的构建应建立这两种配套制度,具体而言:

    1.建立历史经验费率评定制度

    正如前文分析,尽管历史经验费率方法的实施范围受限,但实际上该方法已广泛应用于美国保险市场的众多领域。我国医疗责任保险制度的构建应借鉴该项制度,它将产生以下积极影响:

    首先,推动医疗机构改善医院管理,将医疗过失降低到最低限度。保险费率的高低与医疗过失成正比。一般来说,医疗过失是主要的保险事故,保险事故的高发与医疗责任保险的高赔付率直接相关,降低医疗过失意味着降低保险事故,也意味着医疗责任保险的赔付率相应降低。

    医疗机构可以通过改善内部管理减少医疗过失。根据在广东省深圳市的调查显示,产生医疗纠纷的原因主要有以下几种(见图1)。

    图1:医疗纠纷的争议事由分布


    由图1可见,医疗纠纷的争议事由中,治疗效果差的发生频率最高,占医疗纠纷总数的31.3%。医疗过程失误的纠纷占医疗纠纷总数的22.2%,失误的具体情况主要是病历书写出错、术后纱布遗留体内、药名写错或发错药、配药出错或麻醉过浅等。[44]医疗效果差所导致的纠纷实际是患者与医疗机构沟通不畅所致,这类纠纷可以通过改善医院管理,加强与患者的沟通而得到极大的缓解甚至杜绝。而病历书写出错、术后纱布遗留体内、药名写错或发错药、配药出错或麻醉过浅等医疗过程的失误通过有效的医院管理制度的完善、责任追究制度的构建将会使该类过错降到最低程度。[45]这些医院管理制度都有赖于历史经验费率制度的构建,通过构建历史经验费率制度,使医疗机构加强管理,加强与患者的沟通,降低医疗过错。

    其次,促使医务人员善尽注意和谨慎义务,提升医疗技术。一份以二级医院和三级医院发生的共计283件医疗纠纷案件为调查对象展开实证调查并进行分析的研究报告表明,医疗纠纷的主要原因是技术性的失误和医务人员责任性缺失,[46]如表1。

    表1:二、三级医院医疗纠纷案件发生原因比较


    另一份调查报告也表明发生医疗纠纷的主要原因是医务人员的技术问题、沟通不足和现行医疗管理制度的缺陷,[47]如表2。


    将历史经验费率方法运用于医疗责任保险市场,上述表1、表2纯粹属于医务人员所导致的医疗过失将因为保险机构的监督而得到极大地改善。历史经验费率方法将使那些医疗过失发生频率非常高的医务人员被排除在医疗责任保险制度之外,从而以外部制度迫使这部分医务人员改善自己的医疗行为,提高医疗技术,[48]也对那些没有或很少发生医疗过失的医务人员以激励和警示作用。

    最后,构建历史经费率评定制度的数据是医疗责任保险公司精准厘定保险费率的基础数据。保险市场厘定某一行业的费率需要该行业关于保险事故发生的原因、几率、发生规律等基本数据。而我国目前没有关于医疗事故或医疗过失的基本数据,即使有部分数据,保险公司也无法获取,因为这些数据掌握在医疗机构手中。通过完善历史经验费率评定制度,实现保险公司与医疗机构共享关于医疗事故或医疗过失的基础数据,从而有助于保险公司精准厘定保险费率,最终有助于我国医疗责任保险制度的构建和完善。

    2.医疗系统内部医疗事故汇报制度

    如果没有完善的医疗事故汇报制度支撑,医务人员为了回避过错以及因过错而带来的高保费或拒保问题,一方面将本能地采取过度医疗或防御性医疗以求自保,另一方面,会强烈抵制医疗过错案例的数据收集。尽管在现行医疗过失责任保险体系中引入医疗系统内部医疗事故汇报制度将给整个社会带来巨大利益,但对医务人员个体来说,付出的可能是惨重的高额保费和今后在该行业生存困难的代价,故而其缺少行为的积极性。[49]但是,这样的资料收集和研究,除了医务人员以外,没有其他人能够胜任。而医务人员出于避免诉讼、维护声誉的考虑,主观上存在不会如实地报告过失行为的可能。[50]这就需要在医疗系统内部建立完善的免责和奖惩制度,以使医务人员不惧报告、愿意报告医疗过失案例。同时,要加强内部汇报制度和外部历史经验费率评定制度的衔接和界限划分,利用系统方法激发医务人员提高医疗服务质量的动力,以期真正调动医务人员的积极性。总之,只有在既定的医疗护理制度体系中监督和总结医务人员的医疗行为,才能实现医疗责任保险制度的根本性变革。[51]

    医疗系统内部医疗事故汇报制度对于医疗责任保险制度的构建至关重要,如何才能让医疗机构及其医务人员能够积极、主动地在一定范围内公开自己的既往过错案例,形成系统的过错案例数据,以便总结经验教训呢?笔者认为,应当从以下两个方面着手:

    首先,切断追索权。对于医疗机构及医务人员来说,阻碍建立医疗系统内部医疗事故汇报制度的目的在于降低保费,避免被追究责任。而对于保险公司来说,获取医疗系统内部关于医疗过错的案例,一方面是为了精准厘定费率,另一方面,是为了加强对医疗机构及医务人员的监督,促使其减少医疗过错,从而最终减少医疗事故。因此,医疗机构与保险公司在关于医疗事故汇报制度构建的矛盾问题上,各自关注的焦点并不重叠,二者的矛盾是可以协调的。即保险公司只要能够获取真实的医疗事故或医疗过错信息,并通过对该信息的研究和运用,获得降低医疗事故风险的数据,那么就应当对那些公布自己医疗事故或医疗过错真实信息的医疗机构和医务人员免于追究责任,或给予这部分机构和人员一定的奖励。这种免于追究责任的承诺应当以制度化的形式固定,这就是保险法上的切断追索权。

    国外的主流观点认为,保险公司对造成损害的医生没有追索权。[52]切断追索权可以使医务人员不必害怕不利结果,以制度的形式规定医务人员可以“不承担责任”。从经济学的角度讲,这是一种预防后续医疗事故或医疗过错的成本,当预防措施的边际成本小于减少事故的边际利益时,我们就应当采取预防措施。[53]切断追索权就是医疗责任保险制度中对减少或降低医疗事故或医疗过错的一种预防措施。

    其次,搭建医疗过错案例共享平台。医学是经验之学。每一个医生都经历过生命的逝去,因为正是这些失去的生命,成就了医生的丰富经验和娴熟技术。如果每个医生都能从他人的错误和过失中获得教训,则很多因过错而获得的经验无须自己经历即能避免。医疗过错案例共享平台就是通过建立有效的医疗过错信息互相通报制度而使医疗机构及医务人员能共享他人过错经验。通过过错案例的共享,医疗机构及医务人员可以及时发现医疗风险和医疗安全隐患,有针对性地采取措施,预防和减少医疗安全事件的发生,降低医疗风险。[54]

    (二)建立无过错补偿制度

    在美国,从侵权法角度探讨医疗责任保险制度改革一直围绕过错责任展开,[55]其核心问题在于应否对过错责任进行改革以达到改善患者安全的目的。[56]在医疗责任的具体承担上,应当设计一种制度矫正侵权责任法的僵硬和责任分配的不均衡。这就是无过错补偿制度的引入。过错责任制度是侵权法的基本立论点,有过错才有责任,没有过错就没有责任。只有对医疗行为侵权(指医疗技术行为侵权)适用过错责任原则,[57]才能使医务人员在专业上从容地实施医疗技术允许的行为,无须为了证明自己没有错或防范有错而实施不必要的检查或过度医疗。[58]在无过错医疗责任制度下,患者只需证明有医疗损害、损害的程度以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系即可。该制度一改以往传统医疗责任保险制度侧重于保护医疗机构及医务人员和保险公司利益的思路,关注每一个受到医疗事故侵害的患者的利益;其运行成本比现行制度下医疗责任保险的运行成本更低,通过运行成本的降低,达到改善对患者的赔偿;[59]该制度同时注重医疗质量的改善,包括引入历史经验费率评定方法,要求医疗差错信息公开,从制度上鼓励医疗机构和医务人员提高医疗质量,保障患者安全。[60]

    如果说历史经验费率评定制度和医疗系统内部医疗事故汇报制度是从外部制度层面迫使医疗机构改善内部管理、医务人员提高医疗技术的话,那么无过错医疗责任制度则是从内部精神层面为医务人员轻松从事医疗行为提供法律保障,从根本上遏制过度医疗和防御性医疗现象。过度医疗和防御性医疗是过错责任制度适用于医疗行为所带来的必然副产物。在过度医疗和防御性医疗下,医务人员为减少其医疗缺陷的责任,应对可能发生的医疗纠纷和医疗诉讼,会开具各类检查单,其行为目的不是完全为患者利益考虑,而是实行防御性医疗,保护自己。[61]

    在无过错医疗责任制度下,当发生医疗责任保险事故时,患者可以主张过错赔偿,也可以主张无过错赔偿,但损害赔偿额因适用过错或无过错赔偿而不同。[62]患者如果主张过错赔偿,则患者需要承担医疗机构或医务人员存在过错的证明责任,但所获赔偿款项按照侵权法的标准计算。患者如果主张无过错责任赔偿,则赔偿标准应当按照医疗责任保险法律制度规定的数额计算。

    无过错医疗责任制度实质是在保险事故发生后通过使患者快速获得赔偿、缓和医患矛盾、减轻医疗机构及医务人员的职业压力,从而推动医疗质量的提高,克服过度医疗和防御性医疗的缺陷。在无过错医疗责任体系中,要求建立系统内部医疗事故汇报制度,实行历史经验费率评定制度,以创建以患者安全为中心的医疗环境。[63]

    五、结语

    对以过错为责任基础的医疗责任保险制度体系缺陷能够进行弥补的办法还有医疗意外责任保险险种的推行。医学和医疗技术永远滞后于疾病的发展,[64]而医疗机构又总是存在一定的局限,任一疾病,即便常规感冒,也存在医疗意外,因此应当设立医疗意外责任险。[65]医疗意外责任险的承保范围极大地扩展了医疗责任保险的适用范围,是对侵权法关于医患关系调整失衡的衡平,有利于协调医患双方当事人的冲突,对弱势的患方提供必要的救济。[66]但是,医疗过失责任险只是治标的一种措施,对以过错为责任事故基础的医疗责任保险制度体系缺陷进行彻底根治的措施只能是强化医疗责任事故系统化预防机制,[67]配合推行医疗责任保险事故的无过错补偿机制。

注释:
[1] 2013年10月25日,在浙江省温岭市某医院内,3名医生被一名医疗纠纷长期没有处理的男子捅伤,其中耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。2013年8月15日在北京公布的一项抽样调查表明:中国医院场所暴力伤医事件逐年递增,每年每所医院发生的平均数从2008年的20.6次上升到2012年的27.3次。参见《10·25浙江温岭杀医案》,http://baike.sogou.com/v62158223.htmk,2014-01-10。
[2] see john v banta,medical liability crisis:an international problem,developmental medicine & child neurology,2003.
[3] 参见林顺益:《解析医护责任保险制度--并呼吁建立强制医护责任保险制度》,《医事法学》2003年第3期;高添富、林建智:《医事人员强制责任保险制度之研究》,《政大法学评论》2009年第8期。
[4] 参见陈琬渝:《论建立符合强制医疗责任保险之医疗鉴定及举证责任制度》,《万国法律》2008年第12期。
[5][14][16][17][18] see frank a.sloan,experience rating:does it make sense for medical malpractice insurance?,80am.econ.rev.128(1990).
[6][10][11] see david m.studdert,et al.,defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environ-ment,293jama 2612(2005).
[7] see daniel p.kessler,evaluating the u.s.malpractice system and paths to its reform 2,2006(unpublished manuscript,on filewith the harvard law school library),p.76.
[8] see george g.allen,medical malpractice insurance in the wake of liability reform,the journal of legal studies,1995,p.464;jennifer barrett,how to fix the medical liability system,newsweek,feb.6,2003.
[9] see paul c.weiler,reforming medical malpractice in a radically moderate- and ethical- fashion,54de paul l.rev.205(2005);richard a.epstein,contractual principle versus legislative fixes:coming to closure on the unending travails of medical mal-practice,54de paul l.rev.503(2005).
[12] see am.med.ash,medical liability reform - now!,http://ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/-1/mlrnow.pdf,2010-11-18.
[13][15][19][22][23][32][33][34][36][48][51] see kenneth thorp,fixing medical malpractice through health insurance enterprise liability,121harvardlaw review 1192(2008).
[20][21][30][49][50] see david m.studdert & troyen a.brennan,no-fault compensation for medical injuries:the prospect for error pre-vention,286jama 217(2001).
[24][37] 参见李洪奇:《美国医疗事故危机与改革》,http://www.law-lib.com/lw/lw_view.asp?no=6567,2010-12-30。
[25] 参见林暖暖:《美国无过错医疗责任改革:制度缘起与法理启示》,《中国社会科学》2010年第2期。
[26][28] see paul c.weiler,reforming medical malpractice in a radically moderate- and ethical- fashion,54de paul l.rev.205(2005).
[27] see patricia m.danzon,medical malpractice:theory,evidence,and public policy,cambridge:harvard university press,1985,pp.213-219;stephen d.sugarman,doing away with tort law,california law review,vol.73,1985;david m.studdert,et al.,canthe united states afford a“no-fault”system of compensation for medical injury?law and contemporary problems,spring 1997,p.87.
[29][60] see paul c.weiler,fixing the tail:the place of malpractice in health care reform,rutgers law review,vol.47,1995.
[31] see richard a.epstein,contractual principle versus legislative fixes:coming to closure on the unending travails of medical mal-practice,54de paul l.rev.503(2005).
[35] 参见高勇:《改革中的美国医疗纠纷诉讼》,《医学与社会》2000年第6期。
[38] see w.m.sage,putting the patient in patient safety:linking patient complaintsand malpractice risk(editorial),287jama 3303(2002).
[39] 参见刘文瑢:《医疗过失--以英美法案例为中心(下)》,《医事法学杂志》2001年第1期。
[40] 参见邱永仁:《医界实施医疗保险制度之我见》,《台湾医界》2004年第10期。
[41] 参见高志文:《美国的医疗危机--自由放任的结果》,《医望杂志》1999年第17期。
[42] 医疗责任保险法律制度的本体应当包括医疗责任保险的险种、投保主体、保费的承担主体、保险事故的构成条件等。这些关于医疗责任保险制度本体构建的问题,在我国依然没有得到解决。
[43] 参见李东荣:《全球专属保险公司市场发展》,《再保险资讯》2003年第205期。
[44] 参见吴炫桢等:《深圳市医疗纠纷现状及其防范策略》,《医学与社会》2009年第1期。
[45] 有学者认为医疗管理损害责任也属于医疗损害责任,这类责任也应当由医疗机构承担,应当按照《中华人民共和国侵权责任法》第54条追究医疗损害责任。参见杨立新:《医疗损害责任法》,法律出版社2012年版,第35-36页。
[46] 参见刘光旭等:《二级医院和三级医院医疗纠纷案件特点分析》,《郑州大学学报》(医学版)2009年第5期。
[47] 参见黄炳忠等:《苏南地区妇幼保健院医疗纠纷特征与对策》,《中外医疗》2007年第22期。
[52][53] 参见[荷]米夏埃尔·富尔、[奥]赫尔穆特·考茨欧:《医疗事故侵权案例比较研究》,丁道勤、杨秀英译,中国法制出版社2012年版,第48页,第62页。
[54] 参见陈子平:《过失犯理论与医疗过失初探》,《过失犯研究--以交通过失和医疗过失为中心》,北京大学出版社2010年版,第57页。
[55] see s.y.tan,the medical malpractice crisis:will no-fault cure the disease?,241 university of hawaii law review 268(1987).
[56] see j.d.jacobson,medical malpractice and the tort system,262jama,3326(1989).
[57] 参见杨立新:《论医疗损害责任的归责原则及体系》,《中国政法大学学报》2009年第2期。
[58] 参见廖焕国:《论医疗过错的认定》,《政治与法律》2010年第5期。
[59] see paul c.weiler,reforming medical malpractice in a radically moderate- and ethical- fashion,54de paul l.rev.228(2005).
[61] 参见石悦:《论过度医疗中患者知情同意侵权责任》,《医学与哲学》2012年第6a期。
[62] 参见王岳、邓虹:《外国医师法研究》,法律出版社2011年版,第78页。
[63] 参见叶名怡:《医疗侵权责任中因果关系的认定》,《中外法学》2012年第1期。
[64] 参见[美]亨利·欧内斯特·西格里斯特:《疾病的文化史》,秦传安译,中央编译出版社2009年版,第101页。
[65] 参见侯英泠:《医疗意外的风险分担问题》,《法学丛刊》2002年第187期。
[66] 参见林盛:《发挥医疗责任险的社会管理功能》,《中国保险报》2009年6月26日。
[67] 参见周成泓:《我国医疗责任保险模式选择》,《企业经济》2013年第3期。

来源:《法商研究》2014年第3期

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