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医患关系探微一个法社会学的视角


发布时间:2011年4月2日 马宁 王斌 点击次数:3083

[摘 要]:
通过对患者权利内容以及医生现实困惑的阐释,从法社会学的角度对医患矛盾加以理论上的澄清,我们可以发现医患关系作为社会关系的一个方面,只有从狭隘的对立转为一种宽容的互动才能走向最终的和谐。
[关键词]:
医患关系;病患权利;个别正义

医患关系是医学实践中人际关系的主要方面。著名的医学史家西格里斯(Sigerist)曾经有过这样精辟的阐述:医学的目的是社会的,它的目的不仅仅是治疗疾病,使某个机体康复;它的目的是使人调整以适应他的环境,作为有用的社会成员。每一种医学行动始终涉及两类当事人:医生和患者,或者更广泛地说,医学团体和社会,医学无非是这两群人之间多方面的关系。[1] (P67)布朗斯坦(Braunstein)在其编著的《行为科学在医学中的应用》一书中指出:现代医患关系正在从以医生为中心的传统模式向着以患者为中心的人道模式转型。[1]在传统模式中医生拥有绝对权威,为患者作出决定,患者则听命服从,执行决定。人道模式则充分体现了对患者意志和权利的尊重,将患者看成是一个完整的人,重视患者的心理和社会方面的因素,对患者不仅要给予技术方面的帮助,同时医生还应当富有同情心以及关切、负责的态度。医患关系的这种以医生为中心向以患者为中心的转变趋势,充分体现了患者地位的不断提高及其权利意识的不断增强。传统的家长式的医患关系正在为更加强调患者的自主决定权和参与权,更加强调医患双方的互动这样一种和谐的医患关系所取代。

 

  一、病患权利意识之崛起

 

一九四五年联合国宪章前言中郑重承诺:为免后世再遭今代人类两度惨不堪言之战祸,重申基本人权、人格尊严与价值。一九四八年《世界人权宣言》亦提出:对于人人固有尊严及平等不移权利之承认,确系世界自由、正义与和平之基础。随后,人性尊严神圣不可侵犯这一具有普适性的原则不断为各国宪法所明文规定,并作为一种原权,逐渐成为制约立法的一种客观标准。人性尊严作为一种抽象的概念,大体包括三方面的内涵,即生命与身体完整性的确保,似人般生活的可能性及自我决定的能力与机会。[2](P72)在这其中,自我决定的能力与机会是人性尊严的最高体现,是人类主宰自我,追求幸福的真实剪影。人性尊严的建立虽然伴随着种种战争杀戮和社会变迁,但总的来说,它无外乎是在昭示这样一个真理:人本身即目的,而非他人实现目的的手段;人本身即价值,而非他人给予乃源于自律。患者作为医护人员实施医疗行为的对象,医护人员必须对其承担起法律上的责任。人的生命是无价的,健康是无价的,是不可替代的,病人把生命的安危抑或恢复健康的期待交由医生定夺的同时,更希望获得更多易懂而详细的说明以及参与医疗方案的选择并决策的权利。病患有其尊严并期待被尊重,在医疗活动进程中,如何紧扣医生的义务以提高病人的参与层次,强化病人知情的权利以及致力于医患关系的实质对等性等问题,则成为调和医患关系的主要内容。

 

二、病人权利的法制现状

 

就整个世界范围而言,即便是在不同的国家、同一国家的不同时期,抑或不同类型的医患关系中,也无论患者的权利内容有多大差异,患者的权利都是伴随着广泛的民权运动、女权运动和消费者权益保护运动而提出的。然而,在此其中医师协会所扮演的角色却不容忽视。

 

  (一)美国

 

美国卫生教育福利部所属的医疗纠纷委员会指出:忽视病人权利是违背基本的人道及引起不满的原因,而可能会遭致医疗纠纷的诉讼。因此,该委员会建议:(1)医院应印制病人权利手册。(2)要求教学医院必须向病人积极解释病人权利手册内容的含义。此外,美国医院协会于一九七二年十一月十七日发表了全美最著名的《病人权利宣言》,宣言中共列举了十二条病人的权利,内容包括:病患有接受妥善医疗照顾的权利、病患知情的权利、病患隐私权的保护、转诊、自己决定权等等。同时,还在宣言的序言中指出:期望由于法案的提出使病人权利获得保障,进而使病人的照顾更为有效,使病人、医生与医院间的关系更和谐。此后,美国各州陆续制定《病人权利法案》。伴随着七十年代因人体试验而导致的对告知后同意原则的强化以及消费者主权主义与医疗关系体系的相结合,美国对医疗关系的检讨也空前高涨,并于一九九一年十二月颁布施行了《患者之自我决定法》,将病患权利运动推向顶点。

 

(二)法国

 

法国于一九七四年发表了《病人宪章》,E·E·C (European Dconomic Community)亦于一九七九年发表了《患者宪章》,两者都是以患者的人权与自由为主旋律。患者权利保护运动的方兴未艾,最终促成了医师总会于一九八一年出炉了《里斯本宣言》,其中内容包括:(1)病患有自由选择医师的权利。(2)病患对于医师照护之外的压力有排除的权利。(3)病患有告知后同意的权利。(4)病患享有隐私权。(5)病患有尊严死的权利。

 

(三)日本

 

日本传统的医疗文化一向以医生为主导,基于这种恩惠式的医疗模式,一九八一年日本医院协会发行了勤务医疗手册,在其中有关病患的权利与责任一项中,将病患的权利定位在单纯的伦理权利上,除基于恩惠享受原则而主张病患有享受最妥适照顾的权利之外,尚有病患对法律许可范围之外的医疗行为有拒绝的权利,即有限的自我决定权。由于八十年代以来医疗事故的频发,日本又于一九八四年成立患者权利宣言全国起草委员会,以确立病患主体性为中心议题,起草了《患者权利宣言》。本着维护病人人权的宗旨,宣言中贯彻了六大理念,即1.尊重个人尊严,2.平等接受医疗权利,3.接受最佳医疗权利,4.知情的权利,5.自己决定权,6隐私权。与此同时,在草案的前言中进一步明确:任何人都有人格受尊重,及维护其本身健康的权利。为恢复、维持或增进健康之缘故,获得医疗从事者之建言、帮助协力而在自由意志及选择下,接受最佳医疗,此系作为一个之基本权利。《患者权利宣言》发表以后造成了极大的社会影响,随后全日本过半数的开业医生所参加的保险医师协会,以医疗是医生与患者的共同行为的立场,提出了《开业医师宣言》。另外医疗生协于一九九一年又提出了《患者权利典章》,至此病患的权利与告知后同意获得了更广泛的共识。

 

(四)中国

 

我国现有关于保护病人人权的法规,大体有以下四部:1.《宪法》,其中第一百五十七条规定:为增进民族健康,应普遍推行卫生保健事业及公医制度。其中的卫生保健事业具体指的是,事前为身体检查及疾病防范工作,旨在强健身体,预防疾病,如设立体检中心等;公医制度顾名思义,指设立收费低廉甚至针对低收入者费用减免的公立医疗场所,使患病之人便于投医,从而达到增进民族健康之目的。宪法中的这一规定,不仅表明了我国政府对于全民医疗事业的基本政策,同时也是对保障我国病患人权的基础性宣示,从而为制约我国各级医疗立法奠定了政策性基调;2.《医师法》,在规定医师权利义务的同时,就患者的权利也提出了相应的规定,条文中分别于第十四条、第十七条、第二十至二十三条,对病人知的权利、接受最佳医疗的权利、隐私权等一系列重要权利给予了肯定;3.《医疗法》,在第一条中就明确指出:为促进医疗事业之健全发展,合理分配医疗资源,提高医疗品质,保障病人权益,增进人民健康,特制定本法。此后,在后续条款中,就医疗机构及其人员提出了细致、具体的各项行业要求,在诸如医疗收费、转诊、人体试验、病例查阅、患者隐私权等方面均有所规定;4.《精神卫生法》,主要是针对精神病患者制定的一部旨在确认和保障患者的人格尊严及合法权益不受歧视、非法利用及侵犯的法律。本法其中第三十六条规定:病人之人格与合法权益应受尊重及保障,不得予以歧视、虐待或非法利用。对于已康复的病人,除了能证明其无胜任能力,不得以曾患精神疾病为由,拒绝入学、应考、雇用或给予其他不公平之待遇。再如第三十八条:住院病人应享有个人隐私、自由通讯及会客之权利;精神医疗机构非依病人病情或医疗需要,不得予以限制。

 

综上所述,我国法律对病人权利的保护已臻于完善,且其中不乏带有前瞻性的规定,有些条文的提出在对病患权利保护的层面与美国和日本相比,亦有过之而无不及。但从宏观的把握来看,即从对病患权利保护的理论化和整体性的角度而言,应该说尚存在一定程度的欠缺,如从法理和生命伦理的层面上对人格尊严、最佳医疗、知情权利、平等医疗权以及自我决定权的阐述方面还有待深化,在病患实体权利对应具体的行业法规的逻辑性和层次感方面还有待加强等等。具体而言,我国现有的上述法律法规虽然对病人权利保护提出了一系列较为详细的规定,但从总体来讲,起草一部较为完整,兼具理论化、纲领性及可操作性的病患权利宣言仍是目前我国医疗立法的当务之急。

 

无论《医师法》、《医疗法》等法律法规对于病患权利在具体环节保护方面的规定有多么细致,都不可能穷尽所有的环节,因此我们所要做的就应该是:在现有的社会发展阶段尽可能地规定病患的权利,明确病患的权利种类,从而有针对性的在各个病患权利项下列举医疗过程中各项对病患权利保护的具体实施环节,并把这种思想作为今后法律制定的一般思路贯彻到未来包括病患权利宣言在内的各项医疗立法当中,甚至将其落实为病人权利手册这样一种通俗易懂的形式,最终为广大群众所接受并了解。当然医疗环节是多变的,情况是纷繁复杂的,因此在立法的同时还要为未来病患权利的创设以及各种权利项下病患保护环节的行业细化预留相应的扩展空间。

 

三、医生的法律困惑

 

时下,社会上流行着这样一种说法:要想富,做手术,做完手术告大夫。应该说,这也是某些患者及其家属畸形心理的一种折射。绝大多数就医的患者,的确是想通过良好的医疗措施使自己的身体得到康复,但由于医疗条件的有限性、医疗科技的局限性,医疗结果往往达不到患者的理想要求,个别患者就丧失理智,将怨气发泄到医疗机构和医生的身上,无理取闹,试图将一切责任推卸给医院,找医院的麻烦;另外一部分患者及其亲属甚至还存在着借医疗事故之名,从医疗机构骗取钱财的不健康心态,主观捏造虚假事实,从而达到骗取医院赔偿金的目的。再加之医疗串串的怂恿,个别媒体的推波助澜,在社会各界对患方深表同情之时,冥冥中却将医疗机构和医生置于了众矢之的。

 

  谈及医生的社会角色,乃至法律角色,他们是尴尬的,甚至从某种角度来讲,亦是弱者:欺诈性医疗纠纷的产生,不加限制地强调保护弱者的反向歧视的出现……生命是难以预测的,医学不是万能的,而医疗责任却是客观的。伴随着患者权利意识和自主意识的增强,本应由医患双方共同分担的医疗风险越来越无情地逼近了医生这一边,面对着来自于伦理道德的拷问,法律责任的酷刑以及医疗行业也无法回避的市场化进程,医生们是否还仍然有勇气为推动医学科学的进步而奋不顾身……(一)生命的不确定性医疗行为究其实质是一门探索性的科学行为,因此其行为本身即是建立在对人体各种组织结构及运作机能充分认识并系统把握的基础之上的。每一个个体在生物学上都是独一无二的存在,故任何事件发生在不同个体身上都可能会导致成千上万种结果,而此种结果往往只能猜测而不能确定。对于疾病发生、发展的认识,对于患者的临床症状表现与疾病性质的认识,对于患者特异体质的认识,医生只能在否定之否定中寻求答案。如青霉素的使用,并非所有人都有过敏反应,第一次使用无过敏反应,而下次再用就很可能会导致危险的发生;过敏试验和治疗注射中的反应也很可能不同,甚至对过敏试验反应严重的还能够引起过敏性休克死亡,这一切都取决于患者个体的特异性体质,而无法进行事先的预测和判断。人体的不确定性犹可藉医学的进展而渐减,人性之不可预测性恐始终是难题。[3]P21-22)在医生实施诊断与治疗的过程中,病患的配合必不可少,倘若患者碍于风俗习惯或者从敌视医生的角度出发,处处与其为难,甚至有意考验医生的道行,刻意隐瞒疾病的事实状态,含糊其词,即使再高明的医生也难能找到疾病的症结所在,抑或可以说,人性的不确定性有时也会增加生命不确定性的可能。然而可悲的是,在人类认识世界,认识自身,在推动医学科学进步的代价面前,医生往往沦为了法律的牺牲品。

  

(二)侵袭与治疗医疗行为

 

虽然以拯救患者的生命为目的,但其所采取的诊疗方法多对人体具有侵入性和损害性。如穿刺注射、手术切除、抗癌放射性疗法和化学性疗法等等,都具有不同程度的医疗侵袭性。在医学上,对于这种具有伤害性特点的侵袭行为通常具有严格的限制,只有在公认的医学标准范围内才属于法律允许的行为并受到法律的保护。这也就是说,当某种行为是按照医学和医疗技术实施的,能够使失调了的身体情况和恶化了的健康状态迅速恢复,抑或可能预防陷入那种状态,那么这种行为一方面具有侵袭性,另一方面又具有了救命性。如何把握侵袭与治疗间的尺度,从代价论的角度来看,是否治疗的价值大于等于侵袭的代价即为合理呢,这个问题恐怕在医学中很难找到既定的答案,那么我们不妨从法学的视角去寻求突破。针对医疗行为的侵袭性,法学上通常遵循着一种被称之为可允许的范围内原则,[4](P305)其判断标准主要由以下三方面构成:

 

  1.主观上实施侵袭性医疗行为的主体有无过失,即是否履行了足够的谨慎和勤勉的高度注意。医生在实施诊疗的过程中只要能够按照其行业惯例,以一名通常合理医生的标准去行为,那么我们就可以认为该项医疗行为所具有的侵袭性是能够被允许的。

 

2.客观上实施侵袭性医疗行为的主体在实施前有无认真地全面检查患者的身体状况以确定具体的实施方案和防范危险结果出现的措施;是否预先验证了操作仪器、设备与药物的性状以及在实施医疗行为的过程中,是否严格按照医疗规章制度和治疗操作常规进行;实施过程中发现与实施前诊断不相符的医学问题时,在无生命危险的情况下,有无及时向患方说明,对变更的侵袭性医疗行为获得许可等等。

 

3.医学上实施伤害与侵袭性医疗行为的方法和手段是否成熟、稳定,是否得到了医学界的普遍认可。对于实施研究性、具有伤害与侵袭性的医疗行为,医学上作了严格的限定,医学人员只有在经过完整的动物试验研究的基础上,获得专门机构与部门的认可后,才能最终实施临床行为。这是因为,新技术和医疗方法存在许多不稳定、不确定的风险因素,同时医生也缺少足够的临床经验与心理认识,一旦冒然应用于人体很可能会导致意想不到的后果,乃至对全人类造成无法挽回的灾难。当然,在紧急医疗状态下实施的侵袭性医疗行为,基于其环境的特殊性不在此列。

 

总的来说,可允许的范围内原则在绝大多数情况下能够解决实际问题。但是我们不要忘记:医学本身的特殊性就已经决定,既便用任何一种其他非医学的方式试图对医学加以约制、限定、诠释的同时,都势必要为其在认识上的片面性付出代价,法学也不例外。

 

(三)自主之下的悖论

 

病患权利保护运动倡导医疗行业的透明化和公开性,更提倡患者的自决权。那么如何看待其与医疗行业的保密性和医疗裁量之间的关系就成为了问题的症结所在。

 

我们都知道,医疗现场原则上是不公开的,不论是出于卫生的考虑还是出于对保护患者隐私权的需要,甚至更是一种人道和理智的选择。一些病患认为医疗行业的透明化和公开性本应该贯彻得尽善尽美,只有这样,才利于群众的监督。试想一下,一名患者家属站在自己亲人的手术现场观看手术的全过程,对于一个非医学专业的普通人来讲,无疑是一种精神摧残。再加之医疗行业的闭锁性,一般来说,一名医生不会对其他医生所为的医疗行为作出评价,因为每个医生的技能、知识和经验都存在着个体差异,而医疗行业本身又是一种经验性、判断力和权威性占主导的特殊行业,医生之间通常保持着相对的缄默,甚至整个医学界也同样不负有对社会积极回应的义务。因此说,医疗行业的透明和公开,主要是针对医院管理和强化患者知情权的层面,而决不应将其无限量地放大,以至于遍及医疗行为的每个角落。就医疗裁量权的问题,患者们也有自己的想法,在他们看来,倡导患者的自决就是要彻底地知情,治疗方案由自己来选择,治疗环节由自己来做决定,剔除医生的裁量。这一误区的出现只能说明,病患对医疗常识以及医疗行业惯例还欠缺基本的了解。从医生的说明与医疗裁量的关系的角度,医疗裁量权主要在以下三种情况中凸显:[5](P162)1.一种疾病存在着多种疗法的情况一般见解认为,在复数疗法之中,其侵袭方式或治疗上的意义是相当的,或是可替代的疗法比预定进行的疗法在危险发生率上稍小或相等,且会有更好的效果或相等时,该复数疗法或是可代替的方案可向患者说明,但如多数疗法中,医生凭借医学常识或经验以及患者的特异体质判断,有些并不值得供患者选择,医生则无须对此进行说明。

 

2.伴随医疗行为可能产生的危险和并发症的说明医疗行为所附随的危险发生率、大小,并非医生所能确实把握,即使对于医疗行为危险的说明,在学说上大致可以类型化,但终不能穷尽所有可能。因此,医生只能针对个案进行具体判断,而不能一概而论。通常认为,只要医生未对病患说明的数据不在基本说明义务范围之内,医生有权决定是否予以说明。

 

3.癌症等不治或难治之症是否告知的情形医生的说明应与治疗的目的相结合,如若对患者的病情症状作详细的说明,在事实上会对某些特殊病人的心理造成极强的暗示,不仅不利于病情的恢复甚至还有危及其生命的可能,在这种情况下,医生的说明有所保留并不构成医疗过失,亦应属于合理裁量的范围。

 

从保护病患知的权利而言,医生的说明是病患做出同意的前提,因此,为切实履行病患的同意权,医生对于多重医疗行为、替代方案及其附随之危险必须加以说明。然而在实际情况中,对于那些根本不知情抑或没有决定能力的患者,其选择权和同意权的行使多由家属代理,而家属是否征得了患者本人的同意,是否本着对病患最善之利益、最幸福之目的而为此种选择或同意却无从可知。往往医疗纠纷都是围绕着这些基于患者家属选择权和同意权的滥用而产生并激化的,又往往医生们最终成了替罪羊。从医疗的专业性角度,医生在遵照医疗常规的前提下,对于其依照专业知识所做出的医疗判断和裁量应该给予肯定。然而,越是承认医生的裁量,其所为之说明义务似越须减免;相反,越是强调医生的说明即患者知情的权利,其所行使之裁量似越可压缩。因此,二者间若要取得平衡,真正解决谁的自主权多一些,在医疗纠纷的判断方面实为一大难题。

 

(四)公益与私益

 

一方面我们认可了病人得到有效治疗的重要价值和保护患者隐私权的重大意义,而另一方面我们必须将这些利益与保护公众免受疾病灾害、暴力袭击等种种社会利益相比较。正如美国《证据条例(Evidence Code)》的第1024节所述:如果一个精神病学家有合理的基础相信自己的病人处在一种对自己或他人的人身或财产安全非常危险的精神状态下,而且泄漏自己和病人之间的谈话对制止这一危险的后果是必要的话,那么此时为患者保密的义务就应该对公众安全做出让步。

 

在一定程度上,患者的隐私权、告知后同意等诸多权利向社会公共利益的让渡,不仅推动了社会的发展,同时更有利于医学的进步。譬如,在非典期间对发热病人的隔离,即便病人不同意采取这种封闭治疗的方法,为防止病情扩散而实施的这种对公共利益的保护,毫无疑问地排除了同意的正当性。再如,针对患者隐私权的问题,某些特殊疾病出于医学研究的目的,在一段时期内要统计备案,甚至详细注明患者的病史做成个人档案,也许这些资料日后会出现在疾病统计年报中,甚至为某些公众所知悉,然而,患者却不能以医院侵犯了其隐私权为由而提起诉讼,当然医院同时也负有向患者告知的义务。

 

四、结语

 

    不论是社会公共利益的维护,还是医学的创新进步,都要依赖全社会每个成员的共同努力,甚至有时要以牺牲社会的个别正义来换取,自然其中也包括医生。在医生的品格尚未充分养成的今天,面对着病患权利保护运动的膨胀以及医疗风险分担机制的缺失,医生们往往是在跋涉中前行……,然而,如若从一个长远的角度来考察,医患双方的权利与义务无疑还是对立统一的。[6](P89)社会发展的脚步无可阻挡,医学的进步亦是必然,无论患者、医生抑或其他社会成员,今天的代价只会化作明天的财富,个别正义终将伴随着社会高度文明的到来而得到拯救。

 

【参考文献】

    [1][美]H. P.恰范特,[中]蔡勇美,刘宗秀,阮芳赋.医学社会学[M].上海:上海人民出版社,1987

    [2]李茂生.精神病患的人权不容打折[N].民生报,1992-06-05.

  [3]刘永弘医疗关系与损害填补制度之研究[D].台北:东吴大学硕士论文,1996.

  [4]黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社,2003.

  [5]〔日〕莇立明,中井美雄.医疗过误法[M].东京:青林书院,1996.

  [6]侯雪梅.患者的权利理论探微与实务指南[M].北京:知识产权出版社,2005.

来源:《法制与社会发展》2009年06期

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责任编辑:祝叶舟

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